Como avaliar aluno que sente dor antes de montar o treino

O aluno chega com um laudo na mão e uma frase pronta: “tenho uma hérnia”, “meu menisco está desgastado”, “o médico falou que é tendinite”. E vem junto a pergunta que trava boa parte dos personais: o que eu faço com essa informação?

A resposta começa reconhecendo uma coisa que alivia bastante: a sua avaliação não existe para nomear o tecido. Nomear é trabalho do médico. A sua avaliação existe para responder outras três perguntas, e são elas que determinam o treino que você vai montar em seguida.

As três perguntas que a sua avaliação precisa responder

1. Esse quadro é para treinar agora, ou precisa de avaliação antes? É a triagem, e ela vem primeiro.
2. Quanto esse quadro está irritável? É isso que define a dose de entrada, mais do que a nota que o aluno dá para a dor.
3. Qual linha de base eu vou comparar daqui a quatro semanas? Sem ela, você não tem como afirmar que a conduta funcionou.

Repare que nenhuma das três exige diagnóstico. Você consegue montar um programa competente sem saber se o sintoma vem do tendão ou da cápsula. E não consegue montar programa nenhum sem saber quanto aquele quadro irrita e o que você vai medir depois.

Triagem: o filtro que vem antes de qualquer teste

Essa parte leva dois minutos e não é negociável. Nenhum dos sinais abaixo se resolve ajustando carga, e todos pedem avaliação de médico ou fisioterapeuta antes de prosseguir:

• Quadro que começou depois de trauma: queda, torção, pancada ou acidente.
• Febre, perda de peso sem explicação ou mal-estar geral associados.
• Dor noturna constante, que não alivia em nenhuma posição.
• Perda de força progressiva, dormência ou formigamento irradiando para o membro.
• Alteração no controle de bexiga ou intestino e dormência na região da sela. Esse conjunto é urgência.
• Articulação inchada, quente, vermelha ou que trava em algum ângulo.
• Piora progressiva semana após semana, sem nenhuma janela de alívio.

Cada região tem a sua lista específica, que está detalhada nos posts de dor lombar e de dor no ombro. Passou pela triagem, você entra na parte que quase ninguém faz.

Irritabilidade: a variável que define a dose

Irritabilidade é um conceito descrito pelo fisioterapeuta australiano Geoffrey Maitland e usado há décadas para decidir com quanto vigor examinar e tratar. Apesar de ser uma das ideias mais úteis já produzidas no raciocínio clínico, ela praticamente não circula na educação física. São três perguntas:

1. Quanta atividade é necessária para provocar o sintoma? Subir três andares ou calçar o sapato?
2. O quanto ela provoca? Um incômodo que ele tolera, ou algo que o faz parar?
3. Quanto tempo leva para voltar ao basal? Esse é o item mais informativo e o menos perguntado de todos.

E não se trata de um jeito elegante de dizer que o aluno exagera. Um estudo publicado em 2023 no Journal of Manual & Manipulative Therapy comparou pessoas classificadas como irritáveis e não irritáveis e encontrou, nas irritáveis, limiares de dor à pressão e ao calor mais baixos em vários pontos do corpo, além de modulação de dor menos eficiente. Irritabilidade tem assinatura sensorial mensurável.

Por que a nota da dor, sozinha, é um dado ruim

Quase todo personal pergunta “de zero a dez, quanto dói?”. A pergunta é boa, o problema é parar nela. Três motivos.

1. A variação que você observa pode ser só ruído

Um estudo com 825 pessoas com dor musculoesquelética crônica, publicado em 2004 no European Journal of Pain, procurou quanto a nota precisa mudar para significar algo para quem sente. A queda de aproximadamente 1 ponto, ou cerca de 15%, foi a menor mudança percebida como importante. Já uma queda em torno de 2 pontos, ou cerca de 33%, foi a que melhor correspondeu ao relato de estar muito melhor.

Na prática: o aluno sair de 6 para 5 entre uma sessão e outra não é informação, é oscilação. Perseguir essa variação faz você mudar o programa toda semana, e trocar tudo o tempo todo é a forma mais eficiente de nunca saber o que funcionou.

2. O que prevê evolução não é a intensidade

Uma revisão sistemática de 63 estudos publicada em 2019 no British Journal of Sports Medicine analisou o medo de se movimentar em pessoas com dor musculoesquelética crônica. O achado é direto: mais medo se associa de forma consistente a mais dor e mais incapacidade, e o medo prevê a progressão da incapacidade ao longo do tempo. O que ele não prevê é a mudança na intensidade da dor.

Ou seja: a variável que sinaliza para onde o quadro está indo é função, não nota. Isso tem consequência prática imediata no que você escolhe registrar.

3. Função é o que o aluno reconhece como resultado

Existe um instrumento simples e muito usado para isso: o aluno escolhe três atividades que importam para ele e que estão limitadas hoje, e dá nota de 0 a 10 para cada uma. Dormir de lado, carregar a filha no colo, treinar supino, subir a escada do trabalho. Na reavaliação, as mesmas três atividades, com a mesma pergunta.

Em dor musculoesquelética na atenção primária, uma mudança de cerca de 2 pontos foi considerada relevante. Vale saber que esse limiar varia bastante conforme a população estudada, então ele serve como referência, não como régua universal.

Além disso, escolha um teste físico repetível. O teste de levantar da cadeira em 30 segundos, descrito por Jones, Rikli e Beam em 1999 com 76 adultos acima de 60 anos, mostrou confiabilidade teste-reteste de 0,89. Ele serve não por ser sofisticado, mas por ser padronizável: mesma cadeira, mesma instrução, mesma contagem, sem equipamento nenhum.

O teste de entrada: achar a porta em vez de adivinhar

Você não precisa chutar a carga inicial. A própria sessão de avaliação pode testá-la, numa sequência curta de três degraus:

1. Isometria sem carga externa, na posição mais confortável, por 20 a 30 segundos. Observe o sintoma durante e nos 30 segundos seguintes. Se piora muito já aqui, você está diante de um quadro de alta irritabilidade e a entrada é mais branda do que você imaginava.
2. Movimento sem carga, na amplitude que ele oferece sem se proteger. Pare onde a qualidade do movimento cai, não onde ele sente algo. São pontos diferentes, e confundir os dois é o erro mais comum da avaliação.
3. Carga leve no padrão mais relevante, poucas séries, deixando margem clara. Essa é a dose que vai ser julgada em 24 horas, não em dois minutos.

O critério de 24 horas é o mesmo que vale para o programa inteiro depois, e está detalhado no post de dor lombar: incômodo moderado durante a sessão é aceitável, e o sintoma precisa voltar ao patamar habitual em até um dia. Não voltou, recua um degrau. Isso é ajuste de dose, não fracasso de avaliação.

A anamnese que cabe em quinze minutos

Ficha longa que ninguém lê de novo não é avaliação, é papelada. Essas sete perguntas, nesta ordem, cobrem o que de fato muda conduta:

1. Desde quando, e o que estava acontecendo na vida dele quando começou.
2. Como é o dia: o que piora, o que alivia, como está de manhã e à noite.
3. Depois que piora, quanto tempo leva para voltar ao normal.
4. O que você já tentou, e o que ajudou mesmo que parcialmente.
5. O que já te disseram sobre isso.
6. Como andam sono, rotina e carga de trabalho.
7. O que você quer voltar a fazer e não está conseguindo.

A pergunta 5 é a que mais muda conduta e a que menos aparece em ficha. Boa parte do que limita esse aluno não está no tecido: está numa frase que ele ouviu anos atrás e levou a sério. Quem ouviu “sua coluna é de uma pessoa de 70 anos” se move menos, e mover menos reduz justamente a capacidade que precisaria ser construída.

A pergunta 7 tem função dupla: define o objetivo e já entrega as três atividades que você vai pontuar de 0 a 10. Avaliação e meta saem da mesma conversa.

A reavaliação é parte da avaliação

Avaliação sem data de retorno é diagnóstico amador. Marque a reavaliação na hora, em quatro semanas, e repita exatamente os mesmos itens: as três atividades, o teste físico, o tempo de retorno ao basal. Daí saem três desfechos possíveis, e cada um tem uma conduta:

• Função e teste melhoraram. Progrida, inclusive nas amplitudes e padrões que ficaram de fora no começo.
• Estável, sem piora, sem ganho claro. Ajuste uma variável por vez e mantenha o restante. Mudar tudo de uma vez destrói a informação.
• Nada mudou em quatro a seis semanas, ou piorou de forma progressiva. Encaminhe, com o registro na mão.

Encaminhar com registro é uma conversa completamente diferente de encaminhar com impressão. “Ele não melhorou” é opinião. “Quatro semanas de carga progressiva, incômodo caiu de 7 para 6, as três atividades não mudaram e o teste de cadeira continua em 9 repetições” é informação clínica, e constrói a sua reputação junto ao médico e ao fisioterapeuta que receberem esse aluno.

A avaliação só vira método quando fica registrada

Tudo o que está acima cabe num caderno. O problema do caderno não é o papel, é a comparação: daqui a seis semanas você precisa achar a mesma pergunta, a mesma nota e o mesmo teste, e precisa que o aluno 1 e o aluno 30 tenham sido avaliados do mesmo jeito. É aí que memória deixa de funcionar e método começa.

No Reavit isso fica no mesmo lugar da prescrição: modelos de anamnese e de avaliação física reutilizáveis, link para o próprio aluno responder antes da primeira sessão, condições registradas na ficha dele, evolução por métrica em gráfico e histórico de execução por exercício. Os exercícios de fortalecimento ficam organizados em pastas por tipo de dor, do joelho à lombar. A curadoria organiza as opções, e a decisão continua sendo sua.

Para seguir: como diferenciar dor muscular de dor articular na hora da queixa, e o que a evidência sustenta no treino de quem sente dor no joelho.